כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות

0 178

פינת התנהלות פיננסית – מאת עינת רוזנברג

שמעתם פעם על קוואסקי? פומפיי? CTX?

זה לא אופנוע או עיר עתיקה. אלו שמות של מחלות נדירות.

בשבוע שעבר, כמדי שנה ביום האחרון של פברואר, צוין יום המחלות הנדירות (הנקראות גם "מחלות יתומות"). ברובן, אלו מחלות קשות, חשוכות מרפא.

בישראל, מחלה נחשבת נדירה אם חולים בה פחות מ – 3,500 איש.

קבלת טיפול רפואי מתאים במחלות נדירות אינו דבר פשוט, ממגוון סיבות, וכשקיים טיפול הוא לרוב יקר מאוד. אך גם קבלת טיפול (או מניעה) למחלות קשות נפוצות יותר, לעיתים אינה מכוסה במלואה במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומצריכה מימון עצמי בסכומים גבוהים.  

מדי פעם אנו נתקלים בתקשורת בקמפיינים לאיסוף תרומות לצורך מימון טיפול באדם חולה. לעיתים הדבר נובע מכך שפוליסת הביטוח של החולה  אינה כוללת כיסוי  לתרופה הנדרשת ובמקרים אחרים, הכיסוי הקיים אינו מספק או נרכש לאחר שכבר החלו הסימפטומים למחלה (ואז הכיסוי אינו חל).

זה מוביל אותי לדבר איתכם היום על הכיסוי החשוב ביותר בתחום ביטוח הבריאות הפרטי: כיסוי עבור תרופות מחוץ לסל הבריאות.

אך לפני כן – מדוע זה קורה?

סל שירותי הבריאות שבמסגרת חוק ביטוח בריאות הממלכתי, בו מבוטחים כלל תושבי המדינה, מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים שהמבוטחים זכאים לקבל. למשל: בדיקות רופא במרפאה, בדיקות הריון מסוימות, אשפוז בבתי חולים וטיפולים ושירותים רבים ומגוונים נוספים.

ה"גבולות" לסל הבריאות נקבעים מדי שנה עפ"י תקציב וסדרי עדיפויות, וכך גם תנאי הזכאות לקבלת תרופות שונות. מטבע הדברים, סל הבריאות לעולם לא יספק את כולם ברמת השירות שהם מבקשים לקבל, ובאופן דומה – גם לא סל התרופות אשר כלול בסל הבריאות.

ככל שהטכנולוגיה והרפואה מתפתחות, אנו עדים לעוד ועוד פתרונות או תרופות למחלות שונות. הבעיה היא שהפיתוחים הללו עולים כסף רב, וחברות התרופות הינן ארגונים למטרות רווח (שאומנם מקבלים הקלות שונות, בתנאים שונים, אך לא זה העניין פה), אשר מצפים להרוויח ממכירת התרופות.

התוצאה היא שהטכנולוגיה ומחירי התרופות מתקדמים בקצב מהיר הרבה יותר מקצב גידול התקציב המיועד לסל התרופות, או במילים אחרות – יש סיכון גדול מבעבר שאנו נידרש לתרופה שאיננה בסל התרופות.

לפני שניכנס לפאניקה, זכרו שאנו עדיין מדברים על אחוזים בודדים של סיכון להידרש לכך, אך מי שיידרש לכך – יידרש לסכומים גבוהים. איך מגשרים על הפער? באמצעות רכישת כיסוי ביטוחי שנקרא תרופות מחוץ לסל הבריאות. שימו לב – כיסוי זה אינו נכלל בביטוחים המשלימים של קופות החולים ולמעשה הן אינן רשאיות להציעו כלל. לפיכך הוא משווק אך ורק ע"י חברות הביטוח.

בשלב ראשון, עליכם לוודא כי בפוליסה בה אתם מבוטחים כיום קיים כיסוי כזה. ישנם עשרות סוגים של פוליסות ביטוח פרטיות בשוק, אשר נמכרו במהלך השנים. איך יודעים שהפוליסה שלנו מספיק טובה?

יש לוודא כי הפוליסה מכסה תרופות שהוכחו כיעילות לטיפול במחלה אך אינן כלולות בסל התרופות הישראלי, וכן תרופות הנמצאות בסל התרופות הישראלי אך מוגדרות בו לטיפול במחלה שונה מזו הרלבנטית.
דוגמא? הסיפור שהסעיר את האונקולוגים בשנים האחרונות היה בהקשר לתרופה ששמה קיטרודה, אשר אושרה והוכנסה לסל לטיפול במלנומה, ואז התברר שהיא יעילה גם לטיפול בסרטן הריאות. בתקופה בה היתה בסל לצורך מלנומה בלבד, חולי סרטן ריאות לא יכלו לקבלה לטיפול במחלתם, וזאת למרות שהיא (לכאורה) בסל.

בד"כ תקרת הכיסוי שנקבעת בפוליסה לתרופה שאינה בסל הינה במיליוני ₪, ואילו תקרות הכיסויים האחרים הינן במאות אלפי ₪. ישנן פוליסות בהן התקרה הינה עד תום תקופת הפוליסה, ומשנוצלה במלואה אינה מכסה עוד, גם אם טרם הגיע מועד תום הפוליסה (למשל, פוליסות קולקטיביות), ואילו בפוליסות אחרות התקרות מתחדשות מדי תקופה במהלך תקופת הפוליסה. ברור כי ככל שהתקופה הנספרת עד לחידוש התקרה קצרה יותר, הפוליסה טובה יותר (שכן במצטבר היא מאפשרת כיסוי בסכום גבוה יותר).

בכל הפוליסות יכוסו רק תרופות אשר כבר הוכחו כיעילות לטיפול במחלה, עפ"י מבחנים מוסכמים שונים (אישור בארצות אחרות, אישור בארה"ב וכד).

ומה אם הפוליסה שברשותנו אינה מכסה?

לרוץ לרכוש! מאז 2/16 ניתן לרכוש כיסוי עצמאי עבור תרופות מחוץ לסל הבריאות, והוא אינו מותנה ברכישת כיסוי נוסף כלשהו.

רכישתו של כיסוי כזה אינה יקרה באופן יחסי לתועלת ממנו, אם חס וחלילה נידרש לכך, ובכל זאת מומלץ להיוועץ בסוכן ביטוח בעת הרכישה או הבדיקה של הפוליסה הקיימת.

לסיכום

תרופות מחוץ לסל הבריאות – כיסוי שאסור להיות בלעדיו, ויש לרוכשו מוקדם ככל שאפשר, כל עוד אנו עדיין בריאים. ניתן לרוכשו ללא רכישת כיסויים יקרים אחרים, וכדאי לרכוש פוליסה חדשה אם הפוליסה הקיימת שלנו אינה עומדת בסטנדרטים המתאימים להיום.

וברוח יום מעשים טובים שיתקיים בחודש הבא – רכשתם תרופות יקרות וכעת אינכם זקוקים להן יותר (כולל תרופות לפריון)? אתם מוזמנים לתרום אותן לארגון כמו "חברים לרפואה", אשר ידאג להעביר אותן לאנשים אשר זקוקים להן, אך ידם אינה משגת.  פרטים בקישור: https://www.haverim.org.il/medication/medication_collecting_centers

ושרק נהיה בריאים!

קצת על הכותבת:

שמי עינת רוזנברג
ב – 20 השנים האחרונות מילאתי תפקידים בכירים בארגונים גדולים ומובילים: כגון סמנכ"ל אשראי ב"חבר", ניהול יחידת ייעוץ לכלכלת המשפחה, ראש ענף תכנון שכר ות"ש במשרד הביטחון וראש מערך הביטוח ב"חבר" ומח"צ. הקמתי מוקדי מידע ומיצוי זכויות, הקמתי יחידות ארגוניות חדשות במועדוני צרכנות ונהניתי מלמידה וגיוון בעבודתי.

כיום אני יועצת עצמאית בתחום השכר וההטבות וגם –  מרצה בארגונים על התנהלות פיננסית ומלווה אותם לשיפור רווחתם הכלכלית של העובדים ומקסום זכויותיהם.


אולי תאהבו גם עוד פוסטים

השאירו תגובה

כתובת המייל שלך לא תפורסם